适用范围

• 基层医疗机构、部分偏远地区二级医院

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的分类

• 脑 - 心综合征
  • 定义：脑损伤继发的心脏功能障碍
  • 心血管并发症：3%心肌梗死、超50%无症状冠状动脉狭窄
  • 表现分类：缺血性和非缺血性急性心肌损伤、卒中后AMI、左心室功能障碍等
  • 发病机制：可能由HPA轴功能紊乱、免疫和炎性反应、肠道菌群失调等所致
• ACS合并IS/TIA
  • 定义：冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成导致的急性心肌缺血综合征
  • 类型：同时性心脑梗死（发病间隔 ≤ 24 h）、异时性心脑梗死（24 h ＜ 发病间隔 ≤ 72 h）
  • 发病机制：左心室内附壁血栓形成和脱落致脑栓塞；高凝状态影响斑块进展；心源性休克和心功能不全导致脑灌注不足或斑块脱落
• 动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存
  • 定义：一次典型发作时间相互远离
  • 治疗推荐：将IS大动脉粥样硬化亚型按CHD等危症处理
  • 发病机制：心、脑血管管腔狭窄造成低灌注或斑块脱落形成栓子引起栓塞

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的风险评估与诊断

• 风险评估：采用《中国血脂管理指南（基层版2024）》推荐的ASCVD总体风险评估流程
• 筛查对象：存在胸痛等症状者；有肢体麻木等症状者；有相关病史者；ASCVD危险分层中高危者
• 基层诊断筛查工具
  • 重点筛查对象必备检查：心电图等多项检查及血脂等指标分析
  • 疑似ACS：检测生物学标志物，必要时转诊
  • 怀疑CCS：可选择冠状动脉CTA或造影检查
  • 怀疑急性脑血管疾病：完善颅脑CT等检查，必要时转诊
  • 有相关病史者：进一步分层，必要时检查或转诊
• 动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断
  • 动脉粥样硬化性IS：参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》
  • 动脉粥样硬化性TIA：参照上述要点及相关标准
• CHD的诊断：CCS参照《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》；ACS参照《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》等
• 动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的病因学分型
  • 脑 - 心综合征：无心脏病史、确诊AIS、有继发性心脏损害表现
  • ACS合并IS/TIA：有危险因素、确诊ACS、有典型症状、符合影像特点、除外其他疾病
  • 动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存：确诊两者、发病时间间隔 > 4周、除外其他疾病

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗策略

• 急性期治疗
  • 脑 - 心综合征：积极治疗脑血管病，监测心脏功能并处理；参照指南治疗，检测心脏指标，控制血压等
  • ACS合并IS/TIA：方案选择考虑多种因素；同时性心脑梗死合理使用阿替普酶；基底动脉闭塞或NSTEMI时机械取栓优先；异时性先处理AMI
  • 动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存
    • 有CHD史的卒中：特定情况下合理使用溶栓药物；多数采用桥接治疗；有禁忌证可动脉溶栓；符合条件行颈动脉手术；椎动脉狭窄可考虑支架置入
    • 有卒中史的CHD：特定患者术前筛查颈部血管；症状性颈动脉狭窄术前进行血运重建；多学科决策，优先处理主要矛盾；部分患者可支架置入
• IS/TIA住院后初始管理
  • 综合干预
    • 治疗脑血管病
  • 生理及生物学标志物并行监测
    • 转并行监测及异常初步判定
• 并行监测及异常初步判定
  • 监测无异常
    • 至少24h连续监测
  • 生物学标志物检测
    • 转其检测提示“可能的心肌梗死”的处理
  • 持续血压监测
    • 转其提示“收缩压≥180mmHg”的处理
  • 持续心电监测
    • 转其提示“心律失常”的处理
• 生物学标志物检测提示“可能的心肌梗死”的处理
  • 轻度升高，无症状
    • 继续监测
  • 显著持续升高
    • 心肌梗死临床路径
• 持续血压监测提示“收缩压≥180mmHg”的处理
  • 保证脑灌注前提下控制血压
• 持续心电监测提示“心律失常”的处理
  • 心律失常
    • 心律失常管理
  • 恶性心律失常
    • CPR路径
• 心功能辅助评估与急性心功能不全管理
  • 心功能评估常规措施
    • 24h内行心脏超声检查
    • 持续监测，纠正电解质紊乱
    • 数月后复查心脏超声评价心脏重塑
  • 筛查提示“可能的急性心功能不全”
    • 检测生物学标志物
    • 启动预防心脏重塑治疗
• 围术期治疗
  • 药物治疗
    • PCI＋CAS：参照单纯PCI抗栓治疗，注意替格瑞洛出血风险（Ⅱa级推荐，B级证据）
    • PCI＋择期CEA：前后长期维持DAPT，术后可加用鱼精蛋白（Ⅱa级推荐，B级证据）
    • CEA＋CABG：围术期用阿司匹林，一般不停药（Ⅱa级推荐，B级证据）
    • CAS＋CABG
      • 同期：CAS术前用抗血小板药≥2d，CABG术前用低分子肝素桥接，术后尽早恢复DAPT≥3个月，终身服阿司匹林（Ⅱa级推荐，A级证据）
      • 分期：CAS术前给DAPT≥3d，CABG术前停氯吡格雷，用低分子肝素，术后尽早恢复DAPT≥3个月，其后终身服阿司匹林（Ⅱa级推荐，A级证据）
    • 合并AIS的STEMI患者：急诊PCI后用通心络辅助治疗
  • 血压管理
    • 术前目标<140/90mmHg
    • CAS或CEA术后连续监测24 - 48h，按时间调整测量间隔，维持血压低于术前，最佳100 - 130/60 - 80mmHg（Ⅱa级推荐，C级证据）
    • 个体化选降压药（Ⅱa级推荐，C级证据）
  • 心率管理
    • 术前维持50 - 80次/min，术后24 - 48h监测并调整药物（Ⅱb级推荐，C级证据）
    • 可视情形选阿托品或β - 受体阻滞剂（Ⅱb级推荐，C级证据）
• 二级预防治疗
  • 控制危险因素
    • 控制血压、抗血小板聚集/抗凝、控制血糖、强化降脂
  • 改变生活方式
    • 饮食、戒烟、限酒、控体质量、适当活动（Ⅰ级推荐，C级证据）

转诊指征

• 紧急转诊
  • 首次心绞痛和/或疑诊卒中
  • 考虑ACS或其合并IS/TIA
  • 心电图ST - T动态异常
  • 疑诊脑 - 心综合征
  • 新发生或恶化的心力衰竭
• 普通转诊
  • 首次发现陈旧性心肌梗死或IS
  • 有CHD和/或卒中史，危险因素控制不佳
  • 需要调整治疗方案或专科随访
  • 需要进一步检查
  • 卒中服华法林，INR异常
  • 卒中伴无法抗凝的房颤和/或风湿性心脏瓣膜病
• 转诊前处理
  • 拨打急救电话，传递院前信息
  • 监测生命体征，建静脉通道，必要时查血糖，维持生命体征平稳
  • 无禁忌嚼服抗血小板药，尽早口服他汀类药物
  • 卒中患者转诊至有溶栓资质医院

康复治疗

• IS康复
  • 病情稳定尽早开始，轻中度患者发病24h后可床边康复（Ⅱa级推荐，C级证据）
• CHD及ACS患者心脏康复
  • 多学科指导下以合理运动为基础（Ⅱa级推荐，A级证据）